Τι είναι το πεπτικό έλκος

Το πεπτικό έλκος, δηλαδή το έλκος του στομάχου και του βολβού του δωδεκαδακτύ­λου είναι μία πληγή στο βλεννο­γόνο που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του στομάχου και του δωδεκα­δακτύλου. Το πεπτικό έλκος προσβάλλει το 10% του πλη­θυσμού στις αναπτυσσόμενες και τις ανα­πτυγμένες χώρες στη διάρκεια του βίου του. Η νόσος έχει χαμηλή θνητό­τητα, αλλά λόγω του πόνου που προκαλεί και των συχνών υποτροπών, ταλαιπωρεί τους ασθε­νείς. Το πεπτικό έλκος μπορεί να παρου­σιάσει σοβα­ρές επιπλοκές όπως οξεία αιμορραγία (γαστρορ­ραγία), διάτρηση ή πυλωρική στένωση.

Μέχρι πριν από είκοσι χρόνια η αιτιο­παθογένεια της νόσου ήταν άγνωστη. Οι επιστήμονες πίστευαν ότι το έλκος οφείλεται σε διαιτητικούς παράγοντες, στο άγχος (stress), στην τοξική δράση ορι­σμένων ενδογενών παραγόντων, όπως είναι το υδροχλωρικό οξύ και η πεψίνη του στομάχου και σε λήψη αναλγητικών φαρμάκων όπως π.χ. η ασπιρίνη. Παρά το γεγονός ότι και σήμερα ακόμα δεν αμφι­σβη­τείται ο σημαντι­κός ρόλος του υδρο­χλωρικού οξέος του στομάχου και η ελκο­γόνος δράση της ασπιρίνης, οι θεωρίες αυτές δεν μπορούσαν να ερμηνεύσουν πολλά ερωτή­ματα σχετικά με την αιτιοπα­θογένεια του πεπτικού έλκους.

Τι είναι η χρόνια γαστρίτιδα

Με τον όρο «χρόνια γαστρίτιδα» εννοούμε τη χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου του στομάχου. Οι πιο συχνοί τύποι χρόνιας γαστρίτιδας οφείλονται σε χρόνια λοίμωξη του βλεννογόνου του στομάχου από το Ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού ή σε χρόνια λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Η χρόνια γαστρίτιδα είναι ιστολογική διάγνωση και δεν δικαιολογεί συμπτώματα όπως πόνο, βάρος ή δυσπεψία. Τα συμπτώματα αυτά οφείλονται σε άλλα αίτια και η εκρίζωση του Ελικοβακτηριδίου δεν αναμένεται να ανακουφίσει τον ασθενή.

Η ανακάλυψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

Το 1983 οι B.J. Marshall και J.R. Warren διαπίστω­σαν ότι στο στομάχι πολλών ασθενών που έπασχαν από χρόνια γαστρί­τιδα ή πεπτικό έλκος υπήρχε ένα μικρόβιο το οποίο απομόνωσαν και το ονόμασαν Ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού. Για την ανακάλυψή τους αυτή τιμήθηκαν με το βραβείο Nobel ιατρικής το 2005. Οι μελέτες που ακολού­θησαν, έδειξαν ότι το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι το μοναδικό αίτιο της γαστρίτιδας του άντρου του στομάχου και έχει σαφή αιτιοπαθο­γενετική σχέση με το έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου και επιδημιολογική συσχέτιση με τον καρκίνο του στομάχου.

Αποδείξεις για την παθογόνο δράση του Ελικοβακτηρίδιου του πυλωρού στο στομάχι

Οι αποδείξεις για την παθογόνο δράση του  Ελικοβακτηρίδιου του πυλωρού αυτό είναι οι ακόλουθες: Η κατάποση του μικροβίου από τον B.J. Marshall είχε σαν αποτέ­λεσμα να ανα­πτύ­ξει αρχικά οξεία λοί­μωξη του γαστρικού βλεννογόνου από Ελικο­βακτη­ρίδιο και στη συνέχεια χρόνια γαστρίτιδα του άντρου. Σε όλους τους ασθενείς με γαστρίτιδα του άντρου απο­μο­­νώνεται το Ελικοβακτηρίδιο του πυλω­ρού. Η εκρίζωση της λοίμωξης οδηγεί στην ύφεση της γαστρίτιδας.

Όλες οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα έδειξαν ότι σε ασθενείς με έλκος βολβού δωδεκαδακτύλου και λοίμωξη από το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, η εκρί­ζωση της λοιμώξεως από το βλεν­νογόνο του στομάχου, οδηγεί σε πλήρη επούλωση του έλκους και ίαση της νόσου. Δηλαδή, ο ασθενής δεν παρου­σιάζει πλέον υποτροπές, όπως με τις προηγούμενες θεραπείες που γίνονταν με τους Η2 ανταγωνιστές ή με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Ανάλογα είναι τα αποτελέσματα και στο ΜALΤ λέμφωμα του στομάχου.

Η μετάδοση της λοίμωξης

Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μεταδί­δεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με την εντεροστοματική οδό. Ορισμένες μελέτες στο Περού έδειξαν ότι το μικρόβιο αυτό υπάρχει στο νερό των πηγαδιών. Επίσης, έχει ανευ­ρεθεί στα κόπρανα του ανθρώπου. Με την κατάποση μολυσμένου υλικού το Ελικοβα­κτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το βλεννο­γόνο του στομάχου.

Ο αποικισμός αρχίζει στην παιδική ηλικία και εξαρτάται από κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, κυρίως συνθήκες συγχρωτισμού και κακές συνθήκες υγιεινής, δηλαδή έλλειψη νερού υδραγωγείου και σύγχρονης τουαλέτας, όχι συχνό πλύσιμο χεριών με σαπούνι. Στις ανεπτυγ­μένες χώρες 5-10% των παιδιών έχουν ήδη αποικισθεί με το Ελικοβακτηρίδιο του πυλω­ρού, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό είναι πολύ μεγαλύτερο και ξεπερνά το 40%. Στην ηλικία των 50 περίπου ετών ανευρί­σκεται στο 40-50% του πληθυσμού.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και έλκος στομάχου

Μόνο 2-10% από τους ασθενείς με χρόνια λοίμωξη του βλεννογόνου του στομάχου από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αναπτύσσουν πεπτικό έλκος. Αυτό εξαρτάται από ιδιοσυστασικούς παράγοντες και τη λοιμοτοξικότητα του στελέχους του μικροβίου.

Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού βρί­σκεται σε όλους τους ασθενείς που πά­σχουν από χρό­νια γαστρίτιδα του άντρου. Επίσης, ανευρί­σκεται στο 95% περίπου των ασθενών με έλκος βολβού δωδεκα­δακτύλου και στο 70% των ασθενών που πάσχουν από έλκος στομάχου. Στους υπόλοιπους ασθενείς με έλκος το αίτιο είναι η χρήση αντιφλεγμονωδών (αναλγητικά) φαρμάκων, όπως είναι η ασπιρίνη και οι εντεροδιαλυτές μορφές της (salospir). Υπάρχουν και άλλα αίτια πεπτικού έλκους, αλλά είναι πολύ σπάνια.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και καρκίνος στομάχου

Όλες οι επιδημιολογικές μελέτες που έχουν γίνει έδειξαν ότι το μικρόβιο αυτό σχετίζεται επίσης με την αιτιο­παθο­γένεια του καρκίνου του στομάχου. Ο κίνδυνος αναπτύξεως καρκίνου του στομάχου σε ασθενείς με χρόνια γαστρί­τιδα από το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού υπολογίζεται ότι είναι έξι φορές μεγαλύ­τερος από τον υπόλοιπο πληθυσμό.

Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι σε λαούς (πληθυσμούς) που το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το στομάχι στην παιδική ηλικία, παρατηρείται αυξημένη συχνότητα καρκίνου του στομάχου (αναπτυσσόμενες χώρες). Αντίθετα σε λαούς με πολύ χαμηλό ποσοστό αποικισμού του στομάχου κατά την παιδική ηλικία ο καρκίνος του στομάχου είναι σπανιότερος (ανεπτυγμένες χώρες). Αυτός θεωρείται σήμερα ότι είναι και ο κύριος λόγος που η συχνότητα του καρκίνου του στομάχου έχει μειωθεί κατά 50% στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία 40 χρόνια.

Διάγνωση της λοίμωξης από Ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι ανιχνεύ­σεως του μικροβίου, όπως η ιστολογική εξέταση, η δοκιμασία εκπνοής, η ταχεία μέθοδος ουρεάσης, τα αντισώματα στο αίμα ή στα κόπρανα και η καλλιέργεια βιοψίας. Η ιστολογική εξέταση βιοψίας του στομάχου είναι η πιο ακριβής εξέταση (97% περίπου). Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία είναι η πιο εύχρηστη και συνηθι­σμένη μέθοδος με ειδικότητα και ευαισθησία 95% περίπου. Αλλη συνηθισμένη μέθοδος είναι η λήψη βιο­ψίας του βλεννογόνου του στομάχου στη διάρκεια της γαστροσκόπησης, που εξετάζεται με την ταχεία μέθοδο ου­ρεάσης, και δίνει θετικό ή αρνητικό αποτέλε­σμα  σε 1-2  ώρες με ειδικότητα και ευαισθησία για  την ανίχνευση του μικρόβιου 95% περίπου.

Οι εξετάσεις αυτές είναι κατάλληλες για την ανίχνευση της λοίμωξης ή την απόδειξη ότι το μικρόβιο έχει εκριζωθεί μετά από ειδική θεραπεία. Η εξέταση για αντισώματα στο αίμα είναι χρήσιμη και φθηνή εξέταση για τη διάγνωση της λοίμωξης, αλλά είναι ακατάλληλη για τον έλεγχο της εκρίζωσης, γιατί τα αντισώματα στο αίμα μειώνονται πολύ αργά (1-3 χρόνια), ώστε να παραμένουν θετικά και μετά από επιτυχή εκρίζωση του μικροβίου.

Θεραπεία

Η εκρίζωση του Ελικο­βακτηρίδιου του πυλωρού γίνεται με κατάλ­ληλο συνδυασμό φαρμάκων, ώστε να γίνει η επούλωση του έλκους και να εκριζωθεί (σκοτωθεί) το μικρόβιο. Το πιο συνηθισμένο θεραπευτικό σχήμα είναι αναστολέας της αντλίας πρωτονίων σε συνδυασμό με αμοξυκιλλίνη και κλαρυθρομυκίνη για 8-14 μέρες. Το αποτέλεσμα της θεραπείας ελέγχεται στους δύο μήνες. Το ποσο­στό επιτυχούς εκρίζωσης με το σχήμα αυτό είναι 85% περίπου. Σε περίπτωση αποτυχίας του πρώτου θεραπευτικού σχήματος συνήθως δοκι­μάζεται άλλος συνδυασμός αντιβιοτικών, πάντοτε από τον ειδικό γιατρό (γαστρεντερολόγο).

Οι ωφέλειες των ασθενών από την εκρίζωση του Ελικο­βα­κτηρίδιου του πυλωρού

Η διάγνωση της λοίμωξης και η θεραπεία της με τα σύγχρονα θερα­πευτικά σχήματα αποβαίνει σε σημαντικό όφελος του ασθενούς. Όπως ήδη αναφέρθηκε το Ελικοβα­κτηρίδιο του πυλωρού έχει ισχυρή αιτιο­παθογενετική σχέση με το πεπτικό έλκος. Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα δεν αφήνουν καμιά αμφιβολία ότι η επιτυχημένη εκρίζωση του Ελικοβακτη­ρίδιου έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρη επούλωση του πεπτι­κού έλκους και την ίαση της νόσου. Επίσης προλαμ­βάνο­νται σοβαρές επι­πλοκές όπως αιμορραγία, διάτρηση ή πυλωρική στένωση.

Η σύνοδος ειδικών (Maastricht III, 2005) για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και των νόσων που προκαλεί, στην οποία μετείχε και ο Καθηγητής Σ. Λαδάς ως προσκεκλημένος ομιλητής, έχει εκδώσει τις ακόλουθες Ευρωπαϊκές οδηγίες:

Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ή επουλωμένο (παλιό) έλκος και λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία εκρίζωσης του μικροβίου.

Όλα τα άτομα που έχουν εξ αίματος συγγενή με καρκίνο του στομάχου, τα οποία έχουν λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία εκρίζωσης του μικροβίου.

Συμπεράσματα

Η ανακάλυψη του Ελικοβακτηρίδιου του πυλωρού, πριν από είκοσι περίπου χρόνια, αποκάλυψε την αιτιοπαθογένεια πολλών νοσημάτων του στομάχου και του δωδεκα­δακτύλου και καθόρισε νέους τρόπους θεραπείας τους. Παθήσεις όπως η γαστρί­τιδα, το πεπτικό έλκος και το λέμφωμα του στομάχου είναι σήμερα ιάσιμες. Ακόμα και ο καρκίνος του στομάχου υπάρχουν ελπί­δες ότι μπορεί να προληφθεί. Αναμφι­σβή­τητα η συνεχιζόμενη έρευνα στο Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και των παθήσεων που προκαλεί έχει ανοίξει νέους ορίζοντες στη σύγχρονη γαστρεντερολογία. 

Αθήνα, Ιούνιος 2007

Καθηγητής Σπύρος Δ. Λαδάς

Αντιπρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου της

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE