100 χρόνια από την πρώτη της περιγραφή, η σαρκοείδωση εξακολουθεί να παραμένει μια αινιγματική ασθένεια. Πολυσυστηματική και άτυπη. Έχει κατά καιρούς γίνει σύγχυσή της, αλλά και έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνισή της, η φυματίωση, η σύφιλη, το σάρκωμα, το λέμφωμα, ιογενείς νόσοι, προσβολή από άτυπα μυκοβακτηρίδια, αυτοάνοσα νοσήματα, ακόμη και έκθεση στη γύρη του πεύκου, για να καταλήξουμε στο ερώτημα σήμερα, αν πράγματι αποτελεί μια και μόνη νοσολογική οντότητα, μια και έχει τέτοια ποικιλία στην εμφάνιση, πολλαπλές και διαφορετικές εκδηλώσεις, διαφορά στην εξέλιξη αλλά και πιθανότατα, επιλεκτική ευπάθεια των πασχόντων Κλινικά δεδομένα (Στον πίνακα 1 καταγράφονται τα όργανα και συστήματα, όπως και η συχνότητα προσβολής τους. Τα αρχικά συμπτώματα στην έναρξη της νόσου φαίνεται να διαφέρουν από τις διάφορες μελέτες ανάλογα με τη φυλετική προέλευση των πασχόντων. Σε μια συγκριτική μελέτη μεταξύ ασθενών από τη Φινλανδία και Ιαπωνία βρέθηκε ότι ενώ το 50% πρωτοαποκαλύφθηκε και στις δύο χώρες από τυχαία ακτινογραφία θώρακος η αρχική κλινική συμπτωματολογία διέφερε. Στη Φιλανδία η συχνότητα των συμπτωμάτων ήταν: 33% βήχας, 21% πυρετός, 21% καταβολή, 18% δύσπνοια, 18% οζώδες ερύθημα, 16% αρθραλγίες και 5% προβλήματα από τους οφθαλμούς. Στο Sapporo της Ιαπωνίας προβλήματα από τα μάτια είχαν αντίθετα το 41% των πασχόντων, περιφερικούς λεμφαδένες 4% ή βήχα 3% και πυρετό 10%. Οζώδες ερύθημα δεν παρουσίαζαν ως αρχική εκδήλωση της νόσου οι Ιάπωνες (2). Εξ αρχής θα πρέπει να τεθεί υπ΄ όψιν ότι η προσβολή του οφθαλμού, της καρδίας και του ΚΝΣ αποτελούν ισχυρές ενδείξεις για άμεση έναρξη θεραπείας συνήθως με κορτικοστερινοειδή. Σπανιότερα χρησιμοποιούνται και σε ορισμένες περιπτώσεις η μεθοτρεξάτη, η αζαθειοπρίνη, η χλωροκίνη και η κυκλοφωσφαμίδη. Έχουν δοκιμασθεί η κυκλοσπορίνη, η πεντοξυφυλλίνη η θαλιδομίδη, τα κορτικοειδή σε εισ-πνοές και η χλωραμβουκίλη με ασαφή ακόμη αποτελέσματα (3, 4). Πεπτικό σύστημα Προσβάλλεται εξ ολοκλήρου, αλλά η συχνότητα κυμαίνεται ανά περιοχή. Έτσι π.χ. οι σιελογόνοι αδένες προσβάλλονται στο 60%, οι παρωτίδες σε ποσοστό 4%, ο στόμαχος στο 10%, το πάγκρεας στο 6%, όπως και ο στοματικός βλεννογόνος με ανάλογες κλινικές εκδηλώσεις. Σπάνια έχουν περιγραφεί περιπτώσεις προσβολής του λεπτού και του παχέος εντέρου (5). Ήπαρ και Δ.Ε.Σ. Το ήπαρ είναι συνηθισμένος τόπος ανάπτυξης κοκκιωμάτων. Συνήθως η ηπατική προσβολή είναι ασυμπτωματική. Η εμφάνιση συμπτωμάτων φαίνεται να σχετίζεται με την ύπαρξη συρρεόντων κοκκιωμάτων. Έτσι, ανάλογα με τη θέση τους και την έκτασή τους, μπορεί να εμφανισθεί πυλαία υπέρταση ή χρονία χολοστατική συνδρομή, η οποία θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την πρωτοπαθή χολική κίρρωση και την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. ΆΑλλη σπάνια επιπλοκή είναι το σύνδρομο Budd - Chiari και ο αποφρακτικός ίκτερος λόγω ύπαρξης διογκωμένων λεμφαδένων στην πύλη του ήπατος ή λόγω στένωσης των ενδοηπατικών χοληφόρων (6). Η βιοψία ήπατος είναι από τις πιο επιβοηθητικές εξετάσεις για τη διάγνωση της σαρκοείδωσης. Οι λεμφαδένες προσβάλλονται σε ποσοστό 77% περίπου, αν και σε μερικές νεκροτομικές μελέτες, αναφέρεται ποσοστό συμμετοχής 100%. Συμμετοχή του σπληνός παρατηρείται επίσης σε υψηλό ποσοστό. Ο Μυελός οστών προσβάλλεται σε ποσοστό 50% περίπου, αλλά η οστεομυελική βιοψία δεν είναι από τις κατ΄ εξοχήν επιβοηθητικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως π.χ. στην κεχροειδή φυματίωση. Σύγχυση μπορεί να γίνει με αντίδραση του μυελού σε φαρμακευτικές ουσίες, αν και τότε τα κοκκιώματα εμφανίζονται να είναι λιγότερο οργανωμένα (3). Καρδία Η προσβολή του καρδιακού μυός από τη σαρκοείδωση, είναι μεν σπάνια, αλλά υπαρκτή και πολλές φορές δυσδιάγνωστη, γιατί αν δεν προκαλέσει διαταραχές του τύπου της αρρυθμίας ή της καρδιακής ανεπάρκειας, μπορεί να διαλάσθει της εν ζωή διάγνωσης και να αποτελέσει πλέον νεκροτομική διάγνωση σε περίπτωση αιφνιδίου θανάτου. Πληροφοριακά, το μεγαλύτερο ποσοστό αιφνιδίων θανάτων σε άτομα που πάσχουν από σαρκοείδωση, το έχουν οι Ιάπωνες. Από πολλούς υποστηρίζεται ότι η συχνότερη αιτία θανάτου σήμερα είναι η καρδιακή προσβολή και όχι η αναπνευστική ανεπάρκεια. Σε άτομα, στα οποία υποψιαζόμαστε προσβολή του καρδιακού μυός αλλά δεν έχουν συμπτωματολογία, και προβαίνουμε σε βιοψία, έχουμε πιθανότητες γύρω στο 20-30% να θέσουμε τη διάγνωση. Πολλές φορές η βιοψία μάς δείχνει την παρουσία άλλων μη κοκκιωματωδών παθολογοανατομικών αλλοιώσεων (7, 8). Η.Κ. γραφικές ανωμαλίες παρατηρούνται σε ποσοστό 22% περίπου (7). Το Gallium Scan, μπορεί ενδεχομένως να βοηθήσει διαγνωστικά. Αυτό που βοηθάει, είναι η ακτινογραφία θώρακος, μια και 8 στους 10 έχουν παθολογική ακτινογραφία θώρακος, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η προσβολή του καρδιακού μυός γίνεται λόγω γειτνιάσεως με τους πνεύμονες. Η 24ωρη ΗΚΓ καταγραφή (Holter) θεωρείται ότι θα πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα στην προσέγγιση ασθενών με πιθανή προσβολή του μυοκαρδίου (3). Η πρόγνωση είναι πτωχή, αλλά με τη φαρμακευτική αγωγή (κορτιζόνη-αντιαρρυθμικά) και με την τοποθέτηση βηματοδότη όπου χρειάζεται, έχει επιτευχθεί ώστε η αιτία θανάτου να είναι η καρδιακή ανεπάρκεια πλέον και όχι ο αιφνίδιος θάνατος, όπως ήταν μια δεκαετία πριν (7). Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία φαίνεται ότι αποτελεί τοn σημαντικότερο παράγοντα για την πρόγνωση (4). Νευρικό σύστημα Η μονόπλευρη πάρεση του προσωπικού νεύρου, είναι η πιο συνηθισμένη (49%) εκδήλωση της προσβολής του νευρικού συστήματος από τη σαρκοείδωση. Ο μηχανισμός είναι αδιευκρίνιστος. Δεν οφείλεται στη διόγκωση της παρωτίδος. Ευτυχώς συνήθως είναι παροδική και μη υποτροπιάζουσα (9). Αν η προσβολή είναι επάνω από τη χορδή του τυμπάνου, τότε συνυπάρχει και αγευσία. Δεύτερη σε σειρά συχνότητας έρχεται η προσβολή του οπτικού νεύρου σε ποσοστό 5% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση. Παρατηρείται, απώλεια οπτικών πεδίων, οπτική νευρίτιδα, ατροφία του νεύρου, θάμβος οράσεως, τύφλωση. Οίδημα οπτικής θηλής, παρατηρείται ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκρανιακής πιέσεως λόγω παρεμπόδισης της κυκλοφορίας του Ε.Ν.Υ. από χρόνια μηνιγγίτιδα ή μεγάλο κοκκίωμα. Έχουμε θεαματική βελτίωση μετά από τη χορήγηση κορτικοειδών. Προσβολή επίσης έχουμε και στο γλωσσοφαρυγγικό. Πίεση στις φωνητικές χορδές ή στο παλίνδρομο λαρυγγικό θα προκαλέσουν βράγχος φωνής, που καμμιά φορά μπορεί να είναι και το μόνο σύμπτωμα. Προσβολή του ακουστικού νεύρου προκαλεί διαλείπουσα βαρηκοΐα ή κώφωση. Ίλιγγος παρατηρείται σε μικρότερο ποσοστό (10). Προσβολή του οσφρητικού νεύρου είναι μεν σπάνια, αλλά και όταν υπάρχει μπορεί να μην ανευρεθεί λόγω μη λεπτομερούς κλινικής εξέτασης. Περιφερική νευροπάθεια μπορεί να εμφανισθεί είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με προσβολή των εγκεφαλικών συζυγιών. Εκδηλώνεται με διάφορα συμπτώματα, όπως, παραισθησίες, ριζιτικά άλγη, αδυναμία, ελάττωση μυϊκής ισχύος ή και των τενοντίων αντανακλαστικών, νευραλγίες συμμετρικές (γαντιού - κάλτσας) ή όχι, απώλεια της εν τω βάθει αισθητικότητας και αταξία. Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες σε ασθενείς με σαρκοείδωση, αλλά χωρίς έκδηλη νευρολογική νόσο, έδειξαν ευρήματα συμβατά με υποκλινική συμμετοχή των περιφερικών νεύρων. Έχουν παρατηρηθεί όλοι οι τύποι της νευροπάθειας, όπως μονονευρίτιδα, πολυνευρίτιδα, Guillain Bare, Landry. Επίσης κρίσεις επιληψίας όλων των τύπων έχουν παρατηρηθεί σε 5-22% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση. Δεν δρουν τα κορτικοειδή αλλά έχει αναφερθεί περίπτωση κρίσεων grand mal λόγω σαρκοειδικής μηνιγγίτιδας, στην οποία δεν έδρασαν τα κορτικοειδή, αλλά επετεύχθη βελτίωση με χαμηλές δόσεις ολοκρανιακής ακτινοβολίας. Μηνιγγίτιδα εκδηλουμένη με πάχυνση και ίνωση των μηνίγγων, παρατηρείται σε ποσοστό 3-26% των ασθενών με νευροσαρκοείδωση. Τα συμπτώματα είναι τα τυπικά της μηνιγγίτιδας. Υπάρχει οξεία και χρόνια μορφή. Η πρώτη ανταποκρίνεται στη θεραπεία με κορτικοειδή γρήγορα, ενώ η χρόνια θέλει πιο επίμονη θεραπεία. Θα πρέπει να αναφερθούν επίσης η υπερπρολακτιναιμία και ο άποιος διαβήτης, που μπορεί να προκληθούν από την παρουσία κοκκιώματος στην περιοχή του υποθαλάμου. Παραπάρεση και τετραπάρεση μπορεί να εμφανισθούν αν πιέζεται ο νωτιαίος σωλήνας, και η μυελογραφία δείχνει συνήθως block ή αραχνοειδίτιδα. Ψυχιατρικές παθήσεις μπορεί να εμφανισθούν, σε βαθμό μάλιστα που να χρειάζεται κλειστή νοσηλεία του πάσχοντος. Απάθεια, αδυναμία ορθής κρίσης, απώλεια μνήμης, κατάθλιψη, αίσθημα ανησυχίας, παραισθήσεις, ευερεθιστότητα, λήθαργος, είναι μερικές από τις κλινικές εκδηλώσεις. Η εκτίμηση των ασθενών με σαρκοείδωση γίνεται με τη φυσική εξέταση κατά βάση. Όταν υπάρχουν ενδείξεις γίνεται ΟΝΠ και έλεγχος του ΕΝΥ, όπως και μαγνητική τομογραφία και βιοψία όταν κριθεί απαραίτητο (9). Το αγγειομετατρεπτικό ένζυμο (ACE) φαίνεται να παράγεται και από τα κοκκιώματα του ΚΝΣ, μια και βρίσκεται αυξημένο στο 50% των ΟΝΠ σε ασθενείς με νευροσαρκοείδωση. Το πηλίκο των Τ4/Τ8 ήταν 6,67 σε σύγκριση με το 3,25 στους πενύμονες και το 2,15 του αίματος. Πιθανόν αυτό να μπορέσει να αποτελέσει διαφοροδιαγνωστική εξέταση μεταξύ κατά πλάκας σκλήρυνσης και νευροσαρκοείδωσης. Τα κορτικοειδή είναι ο θεμέλιος λίθος για τη θεραπεία της νευροσαρκοείδωσης, σε δόσεις 40-80mg/ημερησίως για μεγάλο χρονικό διάστημα (3, 8). Ενδοκρινείς αδένες Τα αυτοάνοσα νοσήματα και η σαρκοείδωση φαίνεται να σχετίζονται και ειδικότερα φαίνεται να υπάρχει από μακρού συσχέτιση της σαρκοείδωσης με τα αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς. Έχει παρατηρηθεί συνύπαρξη νόσου του Addison, νόσου του Graves, αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και σακχαρώδους διαβήτου με τη σαρκοείδωση. Το ποσοστό των πασχόντων από σακοείδωση που παρουσιάζουν παράλληλα και ενδοκρινοπάθεια αυτοάνοσου τύπου, φαίνεται να είναι γύρω στο 20%. Ο θυρεοειδής εμπλέκεται στο 4%, αν και παρά την προσβολή του η θυρεοειδική λειτουργία είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Νεφροί Προσβολή στο 20% των πασχόντων. Οι εκδηλώσεις κυμαίνονται από υπερασβεστιουρία έως και νεφρωσικό σύνδρομο. Επίσης μπορεί να εκδηλωθεί ως διάμεση νεφρίτιδα και νεφροασβέστωση. Η βελτίωση είναι θεαματική με τα κορτικοειδή. Μαστός - Όργανα αναπαραγωγής Στο μαστό, το συνηθέστερο είναι να υπάρχει ένα κοκκίωμα μονήρες, που παραμένει τοπικά για μεγάλο διάστημα. Το ενδομήτριο μπορεί να προσβληθεί, ειδικά αν έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση. Οι ωοθήκες προσβάλλονται σπάνια. Η πυελική προσβολή είναι συνήθως αυτοϊώμενη. Κατά την εγκυμοσύνη η υπάρχουσα σαρκοείδωση μπορεί να υποχωρήσει, πιθανόν λόγω των παραγόμενων στεροειδών. Μετά το πέρας της είναι δυνατόν να εμφανισθεί εκ νέου. Οι όρχεις μπορεί να προσβληθούν και πρέπει να γίνει δ.δ. από σεμίνωμα, φυματίωση, ιδιοπαθή κοκκιωματώδη ορχίτιδα. Η επιδυδιμίδα προσβάλλεται σπάνια και προσβολή του προστάτη έχει αναφερθεί ακόμη σπανιότερα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Teirstein AS, Padilla ML, De Palo LR, Schilero GJ. Sarcoidosis mythology. Mt Sinai J Med 1996, 63:335-41. 2. Ohmichi M, Hiraga Y, Lofroos AB, Selroos O. The mode of presentation of sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative analysis of 571 Finnish and 686 Japanese patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996, 13:159-66. 3. Winterbauer R, Kirtland S, Corley D. Treatment with corticosteroids. Clinics in Chest Medicine 1997, 18:843-852 4. Baughman R, Lower E. Steroid sparing, alternative treatment for sarcoidosis. Clinics in Chest Medicine 1997, 12:853-862. 5. Sheffield E. Pathology of sarcoidosis. Clinics in Chest Medicine 1997, 18:741-754. 6. Ishak KG. Sarcoidosis of the liver and bile ducts. Mayo Clin Proc 1998, 73:367-72. 7. Sakiguchi M, Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M. Cardiac sarcoidosis: diagnostic, prognostic and therapeutic considerations. Cardiovasc Drugs Ther 1996, 10:495-510. 8. Sharma O. MD Cardiac and Neurologic Dysfunction in sarcoidosis. Clinics in Chest Medicine 1997, 18:813-823 9. Lower E, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP. Diagnosis and management of neurological sarcoidosis. Arch Intern Med 1997, 157:1864-8. 10. Shah UK, White JA, Gooey JE, Hybels RL. Otorynologic manifestations of sarcoidosis: presentation and diagnosis. Laryngoscope 1997, 107:67-75. ΠΙΝΑΚΑΣ. Σαρκοείδωση, συχνότητα προσβολής συστημάτων.

0

Όργανα/συστήματα

0 Συχνότητα προσβολής 0 Αναπνευστικό σύστημα/Πνευμονική λειτουργία 0 90% 0 Δέρμα 0 10-35% 0 Οφθαλμοί 0 20% 0 Ήπαρ 0 58% 0 Σπλήν/Λεμφαδένες 0 70% 0 Νευρικό σύστημα 0 5% 0 Καρδιά 0 20-30% 0 Παρωτίδες 0 4% 0 Στόμαχος 0 10% 0 Πάγκρεας 0 6% 0